Fragen zu N. meningitidis
Übersicht / Inhalt:
I. Fragen zu Einsendung, Befunden, Leistungskatalog
II. Prophylaxemaßnahmen / Chemoprophylaxe bei Patienten
III. Prophylaxemaßnahmen bei gefährdeten Berufen
V. Diagnose, Therapie und Epidemiologie
I. Fragen zu Einsendung, Befunden, Leistungskatalog
Warum sollten Meningokokken-Isolate ans NRZMHi geschickt werden?
Das NRZMHi hat den Auftrag, die infektionsepidemiologische Surveillance von invasiven Meningokokken-Erkrankungen durch mikrobiologische Überwachung zu unterstützen. Zu den Aufgaben des NRZMHi gehören die Feintypisierung und die Resistenztestung invasiver Meningokokken-Isolate zur Aufklärung epidemiologischer Zusammenhänge. Im Interesse einer repräsentativen Erfassung der epidemiologischen Situation in Deutschland müssen möglichst alle invasiven Meningokokken-Isolate an das NRZMHi eingesandt werden.
Darüber hinaus werden ca. 10% der Fälle am NRZ als Nativmaterial bearbeitet. Das NRZMHi kann den Nachweis von Meningokokken aus kulturnegativem Primärmaterial (z.B. Liquor) führen. Durch die Amplifikation spezifischer Meningokokkengene kann in positiven Fällen auch eine Feintypisierung erfolgen.
Wie viel kostet die Einsendung von Materialien an das NRZMHi?
Im Rahmen der nationalen Labor-Surveillance im Auftrag des Robert Koch-Instituts (RKI) bietet das NRZMHi seine Leistungen grundsätzlich kostenfrei an. Der Einsender muss lediglich für die Versandkosten selber aufkommen. Die einzige kostenpflichtige Zusatzleistung des NRZMHi ist die Meningokokken Serologie zur individuellen Impfkontrolle. Informationen hierzu können Sie unter www.meningococcus.de/leistungen finden.
Ich bin Arzt/Ärztin in der direkten Patientenversorgung. Wann kann ich Materialien direkt an das NRZMHi schicken?
Das NRZMHi bietet seine Leistungen im Rahmen der nationalen Labor Surveillance im Auftrag des RKI an. Das NRZMHi kann die primäre Versorgung durch die diagnostischen Labore nicht ersetzen. Allerdings kann ein direkter Nachweis und Typisierung von N. meningitidis aus kulturnegativem Material erfolgen. Besteht ein Verdacht auf Meningokokken und konnten keine Keime kulturell angezüchtet werden, so ist aus dem entsprechenden Nativmaterial (Liquor, EDTA-Blut, Serum, Biopsiematerial von Petechien) ein DNA Nachweis von Meningokokken durch PCR und eine vollständige Typisierung möglich. Das RKI fordert nachdrücklich zur Einsendung zur Diagnosesicherung und epidemiologischen Erfassung auf.
Wie sollen Materialien bei Patienten mit V.a. eitriger Meningitis an das NRZMHi eingesandt werden?
Informationen zum Versand finde Sie unter www.meningococcus.de/versand.
Wo finde ich den passenden Begleitschein für eine Einsendung ans NRZMHi?
Der Begleitschein kann – je nach Untersuchungsart – von unserer Homepage www.meningococcus.de/versand sowohl als pdf- als auch als Word-Datei heruntergeladen werden.
Welches Untersuchungsmaterial wird von Leichen benötigt?
Es sollten möglichst Materialen eingesandt werden, die weniger als 48 h nach dem Tod entnommen wurden. Als Untersuchungsmaterialien eignen sich Herzblut, Liquor, sowie native Proben aus Meningen, Perikard, Petechien und Nebennierenrinde.
Sind formalinfixierte Materialien zur PCR-Diagnostik geeignet?
Prinzipiell kann formalinfixiertes Material für eine PCR-Untersuchung eingesandt werden. Negative PCR-Ergebnisse können allerdings nur unter Vorbehalt bewertet werden.
Welche Methoden werden am NRZMHi zur Diagnostik von Meningokokken durchgeführt?
Eine detaillierte Zusammenstellung der Leistungen des NRZMHi finden Sie auf unserer Homepage www.meningococcus.de/leistungen
Wie lange dauert eine Untersuchung am NRZMHi?
Bei Kulturmaterial erfolgt die Serogruppenbestimmung innerhalb von 24 h, das Antibiogramm 48 h nach Eintreffen. Die wird mindestens 2x wöchentlich durchgeführt. Bei Ausbrüchen und in dringenden Fällen ist eine PorA- und FetA- Typisierung innerhalb von 48 h möglich. Zwischenbefunde werden erstellt.
Leider muss beim Serumbakterizidietest (SBA) mit einer Bearbeitungszeit von bis zu vier Wochen gerechnet werden. Die Bearbeitung erfolgt nur bei vollständigem Vorliegen aller benötigten Informationen. Bei fehlenden Angaben oder wenn keine geeignete Indikation vorliegt, behält sich das NRZMHi vor, die Untersuchung aus kostengründen zu verweigern.
Bei einem Patienten mit klinischer Meningokokken-Erkrankung konnte kein Keimnachweis erbracht werden. Ist eine Einsendung an das NRZMHi dennoch sinnvoll?
Besteht ein Verdacht auf Meningokokken und konnten keine Keime kulturell angezüchtet werden, so ist aus dem entsprechenden Nativmaterial (Liquor, EDTA-Blut, Serum, Biopsiematerial von Petechien) ein DNA Nachweis von Meningokokken durch PCR und eine vollständige Typisierung möglich. Das RKI fordert nachdrücklich zur Einsendung zur Diagnosesicherung und epidemiologischen Erfassung auf.
Bei einem Patienten besteht ein klinischer Verdacht auf eine Meningokokken-Erkrankung. Soll der einsendende Arzt einen Probenteil zurückhalten, um bei fehlendem Keimwachstum noch Untersuchungsmaterial übrig zu haben? Oder soll gleichzeitig Material an ein diagnostisches Labor und an das NRZMHi versandt werden?
Es wäre eine Absprache mit dem primären diagnostischen Labor vorzuziehen, nach der die Aufgabe der Teilung (Aliquotierung) der Proben an das diagnostische Labor übertragen werden soll. Das Labor soll z.B. bei Arbeitsdiagnose "invasiver Meningokokken-Infektion" aus primär sterilem Material (z.B. Liquor) selbständig 200 µl wegfrieren. Bei ausbleibender Kultur kann dieses Asservat danach an das NRZMHi verschickt werden.
Kann das NRZMHi auch andere Bakterien als Meningokokken im Nativmaterial nachweisen?
Bei Nativmaterial wird u.a. eine eubakterielle PCR mit universellen 16S rRNA-Primern durchgeführt. Bei positivem Ergebnis erfolgt eine Sequenzierung des Produkts. Das Ergebnis wird im Befund mitgeteilt.
Wir sind ein diagnostisches Labor und haben Fragen zur Methodendurchführung oder Behandlung von Meningokokken. Wo können wir weitere Informationen erfragen?
Unsere Mitarbeiter stehen zu technischen Fragen der kulturellen Anzüchtung, Diagnostik und Therapie von Meningokokken per E-Mail oder telefonisch gerne zur Verfügung. Es können Auszüge aus unseren Laborprotokollen zur Verfügung gestellt werden. Kontaktdaten finden Sie auf unserer Homepage www.meningococcus.de/kontakt. Für die Etablierung von Untersuchungstechniken oder für Forschungszwecke stellt das NRZMHi Referenzstämme zur Verfügung.
Wie wird die serologische Untersuchung bei Meningokokken (Serumbakterizidietest, SBA) durchgeführt?
Die serologische Untersuchung bei Meningokokken ist ein sog. Serumbakterizidietest (engl. serum bactericidal assay, SBA). Bei dieser Methode werden bestimmte Teststämme von Meningokokken dem Serum des Patienten ausgesetzt. Die Bakterien werden nach dieser Behandlung bebrütet. Lassen sich die Testmeningokokken nicht anzüchten, ist dies ein Zeichen dafür, dass das Patientenserum abtötende Wirkung auf die Bakterien gehabt hat. In diesem Fall kann also davon ausgegangen werden, dass der Patient immun ist gegen den untersuchten Meningokokkenstamm. Der SBA ist kein Antikörpernachqweis im engeren Sinne. Er beruht auf der Komplement-abhängigen Abtötung der Bakterien durch das Serum (Serumbakterizidie).
Wozu dient die serologische Untersuchung bei Meningokokken (Serumbakterizidietest, SBA)?
Der SBA wurde als Kenngröße für die Immunität gegen Meningokokkeninfektionen etabliert. Er dient insbesondere dem Nachweis einer erfolgreichen Immunisierung nach einer durchgeführten Impfung. Die Untersuchung ist besonders bei Risikopatientienten sinnvoll, bei denen einen erhöhte Anfälligkeit für Meningokokkeninfektionen zu erwarten ist (Splenektomierte, Patienten und Patientinnen mit Komplementdefekten, Eculizumab-Therapie).
Der SBA ist nicht dazu geeignet, eine abgelaufene oder eventuell vorhandene Meningokokkeninfektion nachzuweisen. Hierzu sollten kulturelle oder molekularbiologische Nachweismethoden vorgezogen werden. Aufgrund hoher Kosten sollte die Methode nicht zur Entscheidung für oder gegen eine Auffrischimpfung herangezogen werden.
Was muss bei der Einsendung für einen SBA berücksichtigt werden?
Informationen zur Einsendung für einen SBA sind unter www.meningococcus.de/leistungen zu finden. Auf dem Einsendeschein sollte unbedingt der Impfstoff und das Impfdatum angegeben werden. Zudem sollte die Rechnungsadresse angegeben werden. Bei fehlenden Angaben oder wenn keine geeignete Indikation vorliegt, behält sich das NRZMHi vor, die Untersuchung aus kostengründen zu verweigern.
Das Serum darf keine Substanzen mit antimikrobieller Wirkung gegen Meningokokken enthalten. Die letzte Antibiotikagabe sollte 10 Tage, besser 14 Tage zurückliegen.
Wird im Rahmen der am NRZMHi durchgeführten PCR-Untersuchungen auch Patienten-DNA untersucht?
Nein! Für die molekularbiologischen Untersuchungen werden nur Bakterien-spezifische Primer eingesetzt, die nicht an menschliche DNA binden. Auf diese Weise wird zu keinem Zeitpunkt genetisches Material des Patienten analysiert, auch eine zufällige Vermehrung und Sequenzierung ist ausgeschlossen. Daher ist keine Einwilligung des Patienten in die bakteriologischen Untersuchungen am NRZMHi nötig.
II. Prophylaxemaßnahmen / Chemoprophylaxe bei Patienten
Was ist eine postexpositionelle Prophylaxe?
Die postexpositionelle Prophylaxe (PEP) dient der Vermeidung des Auftretens weiterer Erkrankungen (sog. sekundärer Krankheitsfälle). Beim Auftreten einer invasiven Meningokokken-Erkrankung muss die Ausbreitung des Bakteriums verhindert werden. Zu den möglichen Maßnahmen zählt die vorsorgliche Einnahme von Antibiotika (Chemoprophylaxe) bei Personen, die in engem Kontakt mit dem Patienten standen.
In welchen Fällen muss eine postexpositionelle Prophylaxe durchgeführt werden?
Eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) sollte bei nachgewiesener invasiver Meningokokken-Erkrankung oder Meningokokken-Konjunktivitis durchgeführt werden. Die Erkrankung ist nachgewiesen, wenn zu einem passenden klinischen Krankheitsbild auch der mikrobiologische Nachweis von N. meningitidis aus entsprechend entnommenem Patientenmaterial vorliegt.
Darüber hinaus kann im Falle einer wahrscheinlichen invasiven Meningokokken-Erkrankung bei entsprechendem Kontakt eine PEP empfohlen werden. Hierbei spricht die klinische Diagnose am ehesten für eine invasive Infektion mit N. meningitidis, ohne dass ein Labornachweis vorliegt. Ist die Indikation einer PEP gegeben, sollte sie so schnell wie möglich durchgeführt werden.
Der Kreis derjenigen Personen, die eine PEP erhalten sollten, ist durch das RKI in der Empfehlung der STIKO klar definiert. Die offizielle Empfehlung kann auf der Homepage des RKI www.rki.de nachgelesen werden.
Wer sollte eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten?
Der Kreis der Empfänger einer PEP ist durch die STIKO in der aktuellen Impfempfehlung definiert. Diese können nachgelesen werden auf den Internetseiten www.rki.de/impfempfehlung der STIKO beim RKI.
Der RKI-Ratgeber für Meningokokken-Erkrankungen www.rki.de/Ratgeber_Meningokokken enthält weiterführende Informationen zum Thema.
Sollten Mitschüler eines Meningitis-Patienten eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten?
Die PEP sollte auf Personen beschränkt werden, die mit Sekreten des Mund /Nasenbereichs, bzw. der Atemwege in Berührung gekommen sein könnten. Hierzu zählen beispielsweise Sexualpartner, evtl. enge Freunde, feste Banknachbarn in der Schule. Prophylaxemaßnahmen sollten nicht undifferenziert auf Schüler einer ganzen Schulklasse ausgedehnt werden.
Auch Kinder aus Parallelklassen ohne Kontakt zu möglicherweise erregerhaltigen Tröpfchen brauchen bei sporadisch aufgetretenen Fällen keine Prophylaxe.
Sollten Schwangere, Kleinkinder oder Immunsupprimierte eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten, wenn sie Kontakt zu Kontaktpersonen hatten?
Die Empfehlung der STIKO definiert den Kreis der Kontaktpersonen eindeutig nach dem Risiko des direkten Kontakts mit oropharyngealen Sekreten. Wer nicht direkt diesem Risiko ausgesetzt ist, für den ist keine Prophylaxe empfohlen. Dies gilt auch für Schwangere, Kleinkinder oder Immunsupprimierte, die außer über Dritte sonst keinen direkten Kontakt zum Patienten hatten.
Bei einem Patienten mit Atemwegsbeschwerden (z.B. COPD) wurden Meningokokken als Zufallsbefund ohne klinische Relevanz gefunden. Müssen Personen, die mit ihm in engem Kontakt standen, eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten?
Nein. Ein nachgewiesenes Trägertum allein zieht daher keine prophylaktischen Maßnahmen weder für den Träger noch für Kontaktpersonen nach sich. Prophylaxemaßnahmen sind nur indiziert bei Kontaktpersonen von Patienten mit nachgewiesener oder wahrscheinlicher invasiver Meningokokken-Erkrankung. N. meningitidis kann je nach Alter und epidemiologischer Situation bei 3-20% der normalen Bevölkerung nachgewiesen werden [1]. In den meisten Fällen handelt es sich um avirulente Stämme [2]. Ein Erkrankungsrisiko ist vom komplexen Zusammenspiel weiterer Risikofaktoren wie z.B. Alter, Umwelteinflüsse, genetische Prädisposition abhängig. Eine Feintypisierung solcher zufällig gefundenen Trägerisolate ist nicht sinnvoll und wird vom NRZMHi in der Regel nicht durchgeführt.
In welchem Zeitraum sollte die postexpositionelle Prophylaxe (Chemoprophylaxe) eingenommen werden?
Als Kontaktzeitraum ist der Zeitraum 7 Tage vor Erkrankungsbeginn bis 24 h nach Einleitung einer adäquaten Therapie des Patienten relevant. Personen, die in dieser Zeit einen engen Kontakt mit dem Patienten hatten, sollten eine entsprechende Chemoprophylaxe schnellstmöglich durchführen [3]. Sinnvoll ist eine solche Maßnahme maximal bis 10 Tage nach dem letzten Kontakt zu einem Erkrankten.
Unterscheidet sich die Prophylaxe anderer invasiver Meningokokken-Erkrankungen (z.B. Sepsis, Endokarditis) von der der Meningokokken-Meningitis?
Nein. Die prophylaktische Einnahme von Meningokokken-wirksamen Antibiotika hat den Zweck, übertragene Bakterien im Stadium der Schleimhautbesiedlung abzutöten, bevor eine Invasion stattfinden kann. Die dafür empfohlenen Medikamente leisten dies hinreichend in der vorgesehenen Einnahmeform. Eine längere Einnahme oder höhere Dosierung ist nicht erforderlich.
Bei einem Patienten wurden Meningokokken aus primär sterilem Material nachgewiesen, jedoch hat der Patient klinisch keine Beschwerden, bzw. wies er nur eine einmalige Fieberzacke auf. Sollte eine postexpositionelle Prophylaxe bei Kontaktpersonen durchgeführt werden?
Ja. Bei gesicherter Diagnose einer invasiven Meningokokken-Infektion, z.B. durch Nachweis von Meningokokken aus primär sterilem Material gelten die Prophylaxe-Empfehlungen der STIKO.
Welche Antibiotika sind zur prophylaktischen Behandlung geeignet?
Gemäß der aktuellen Empfehlung der STIKO www.rki.de/impfempfehlungen gilt:
Mittel der Wahl für Kinder ist Rifampicin. Es wird bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen bis 60 kg über 2 Tage in einer Dosierung von 2 x 10 mg/kg KG/Tag gegeben (maximale ED 600 mg). Jugendliche ab 60 kg und Erwachsene erhalten 2 x 600 mg/Tag für 2 Tage. Bei Neugeborenen im 1. Lebensmonat beträgt die Dosis 2 x 5 mg/kg KG/Tag ebenfalls für 2 Tage.
Für Erwachsene ist ebenfalls Ciprofloxacin (einmalige Dosis 500 mg p.o.) für die Chemoprophylaxe zugelassen.
Weiterhin ist eine Prophylaxe mit Ceftriaxon (i. m. Applikation) mit einer einmaligen Gabe von 125 mg bei Kindern unter 12 Jahren und 250 mg bei Kontaktpersonen über 12 Jahren möglich.
Bei Schwangeren ist Ceftriaxon das Mittel der Wahl. Das darin enthaltene Lidocain gilt in dieser einmaligen Dosierung trotz des generellen Hinweises der Roten Liste auf eine Kontraindikation von Lidocain als unbedenklich in der Schwangerschaft. Alle drei Präparate führen mit hoher Sicherheit zur Eradikation von Meningokokken im Nasopharynx. Alternativ ist die Gabe von Azithromycin möglich (einmalig 500 mg p.o.).
Bei Patienten, die eine Therapie mit Penicillin G oder Cephalosporinen der 1. Generation erhalten haben, wird ebenfalls eine Chemotherapie wie o.a. vor der Entlassung aus dem Krankenhaus empfohlen, da diese Antibiotika nicht zu einer Eradizierung der Keime im Nasen-Rachen-Raum führen.
Zu Ciprofloxacin ist zubeachten, dass seit Oktober 2018 eine Warnung zur Arzneimittelsicherheit gilt: Aufgrund des Risikos für Aortenaneurysmen und -dissektionen sollten Fluorchinolone nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und Berücksichtigung anderer Therapiemöglichkeiten angewendet werden. Ausführliche Informationen hierzu werden von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft unter www.akdae.de zur Verfügung gestellt.
Zum Einsatz von Fluorchinolonen einschließlich Ciprofloxacin gibt es eine Arzneimittelwarnung ("Rote Hand Brief"). Sollte Ciprofloxacin zur postexpositionellen Chemoprophylaxe bei invasiven Meningokokken-Infektionen dennoch weiterhin gegeben werden?
Ja! Nach Angaben des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte gehört die Prophylaxe invasiver Infektionen aufgrund von Neisseria meningitidis ausdrücklich zu denjenigen Anwendungsgebieten, die von der Warnung unverändert bleiben: www.bfarm.de .
Kann Ceftriaxon als Postexpositionsprophylaxe auch i.v. gegeben werden?
Gemäß der aktuellen Empfehlung der STIKO www.rki.de/impfempfehlungen sollte zur postexpositionellen Prophylaxe von invasiven Meningokokken-Erkrankungen Ceftriaxon intramuskulär verabreicht werden. Bei Schwangeren ist die Gabe i.m. oder i.v. empfohlen.
Nach unserer Kenntnis gibt es keine Studien, die die Wirkung intravenös applizierter Drittgenerationscephalosporine zum Thema haben. Auch gibt es keine Empfehlungen der i.v.-Gabe aus anderen Ländern. Die i.m.-Gabe wird jedoch von vielen Ärzten als unpraktikabel bewertet. Viele Krankenhäuser haben die i.m.-Formulierung von Ceftriaxon nicht vorrätig.
Der Vergleich der Serumspiegel zeigt, dass die Gabe von 1g Ceftriaxon i.v. zumindest über 24 Stunden durchweg Serumkonzentrationen über denen der empfohlenen Gabe von 250mg Ceftriaxon i.m. erzielt (FDA Erstzulassungsdaten von Rocephin [Roche]). Der Vergleich der Serumspiegel lässt daher den Schluss zu, dass die i.v.-Gabe von einmalig 1g Ceftriaxon zur Postexpositionsprophylaxe gegenüber der empfohlenen i.m.-Gabe von einmalig 250mg Ceftriaxon gleichwertig ist.
Die orale Formulierung von Rifampicin (Eremfat®) wird u.a. für die postexpositionelle Prophylaxe bei Kindern empfohlen. Was kann ich als Arzt oder Apotheker tun, wenn das Medikament nicht lieferbar ist?
Aufgrund eines Lieferengpasses von Eremfat®-Sirup im Jahr 2014 hat die Redaktion des Fachblatts „Neues Rezeptur-Formularium/Deutscher Arzneimittel-Codex“ (NRF/DAC) ausgehend von handelsüblichen Rifampicin-Tabletten Herstellungsvorschriften für Rifampicin-haltige Zubereitungen zum Einnehmen veröffentlicht. Folgende Herstellungsvorschriften wurden geprüft:
- Rifampicin-Sirup 20 mg/ml pH 5 (DAC/NRF-Vorschrift) zur zweitägigen Meningitis-Prophylaxe für Säuglinge ab etwa 3 Monaten, Kinder sowie Jugendliche und Erwachsene mit Problemen bei der Tabletteneinnahme,
- Rifampicin-Sirup 20 mg/ml pH 5 mit Konservierung (DAC/NRF-Vorschrift) zur Therapie der Tuberkulose für Säuglinge, Kinder sowie Jugendliche und Erwachsene mit Problemen bei der Tabletteneinnahme,
- Isotonische Rifampicin-Suspension 20 mg/ml pH 5 für Säuglinge (DAC/NRF-Vorschrift) zur zweitägigen Meningitis-Prophylaxe für Frühgeborene, Neugeborene und Säuglinge in den ersten Lebensmonaten.
Die DAC/NRF-Vorschriften beinhalten detaillierte Hinweise zur Zusammensetzung, Zubereitung, Abfüllung, Kennzeichnung, zu Packmitteln und Applikationshilfen. Angaben zur indikations- und altersgerechten Dosierung (Tabellenübersichten) sowie zur Stabilität und Verordnungsvorschläge im Wortlaut sind unter www.dac-nrf.de in den Kennwort-geschützten "DAC/NRF-Rezepturhinweisen" zu Rifampicin zu finden.
Welche Prophylaxe sollte ein Patient mit atypisch hämolytisch-urämischen Syndrom und fehlender Immunisierung erhalten?
Die Prophylaxe war 2011 beim HUS Ausbruch Thema einer Abstimmung mehrer Fachgesellschaften.
Es wird u.a. empfohlen:
"Eine Eradikation von Meningokokken aus dem Nasopharynx (etwa ~10% der Normalbevölkerung) gelingt mit Rifampicin, Fluorchinolonen und Azithromycin in >90% für 1-2 Wochen. Fluorchinolone gelten bei EHEC/HUS jedoch nach wie vor als kontraindiziert, während Makrolide und Rifampicin als vertretbar betrachtet werden. Nach einer vergleichenden Studie aus Ägypten (junge Studenten) betrug bei einer Einmaldosis von 500 mg Azithromycin die Meningokokken-Eradikationsrate nach 2 Wochen 93% und war damit einer zweitägigen Behandlung mit Rifampicin in einer Dosis von 2 x 600 mg pro Tag vergleichbar. Höhere Dosen von Azithromycin (Einmaldosis von 2000 mg) wurden verwendet zur Behandlung von oropharyngealer Gonorrhoe (Eradikationsrate nach 1 Woche 95%). In der Prophylaxe von sexuell übertragbaren Erkrankungen (z.B. nach Vergewaltigung) hat sich in vielen Kliniken die Gabe von 1 x 1000 mg Azithromycin bewährt. Nach aktuellen Angaben des NRZ Meningokokken liegt die MHK der untersuchten Meningokokken-Isolate aus Deutschland im Bereich von 0.064-1.0 mg/L und somit unterhalb des Grenzwertes für Empfindlichkeit nach CLSI (2 mg/L). Ceftriaxon eradiziert Meningokokken ebenfalls sehr effektiv aus dem Nasopharynx und war in einigen Studien dem Rifampicin überlegen. Obwohl es hierzu keine Studien gibt, kann für Carbapeneme eine ähnliche Effektivität wie für Ceftriaxon angenommen werden."
Zur Auswahl eines geeigneten Antibiotikums siehe auch nachfolgende Frage zur Therapie mit Eculizumab/Ravulizumab.
Welche Prophylaxe sollte ein Patient unter Therapie mit Eculizumab/Ravulizumab erhalten?
Eine prophylaktischen Antibiotikagabe zur Vermeidung einer invasiven Meningokokken-Erkrankung ist sinnvoll, jedoch existiert keine Empfehlung für diese Patienten, welches Antibiotikum geeignet ist.
Bis zum Entstehen eines Impfschutzes sollte das Präventionsziel die Vermeidung einer invasiven Infektion und nicht der Besiedlung sein. Das Regime sollte möglichst geringen Einfluss auf das Mikrobiom und bakterielle Resistenzentwicklung haben. Zudem sollte eine normale Dosierung keine Gefahr der myasthenen Krise bedeuten. Am ehesten scheint dies für orales Penicillin gegeben zu sein, das in Frankreich ja sogar als Prophylaxe (Dosierung: 1 Mio IE 1-0-1) für die Dauer der Therapie mit Eculizumab gefordert wird. Eine solche Ausdehnung der Anwendung sehen wir im Sinne des Antibiotic Stewardships kritisch und würden eher ein Stand-by Konzept bevorzugen.
Ein älterer Patient hat das klinische Bild einer bakteriellen Meningitis. Ein mikrobiologischer Keimnachweis liegt nicht vor. Ist eine Chemoprophylaxe von Kontaktpersonen erforderlich?
Im vorliegenden Fall kommen als Ursache einer eitrigen Meningitis Pneumokokken wahrscheinlicher in Frage als Meningokokken. Prophylaxemaßnahmen sollten daher in Abhängigkeit vom Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchung durchgeführt werden.
Brauchen bereits Geimpfte eine Chemoprophylaxe nach Exposition mit dem Impfstamm? Mein Kind ist gegen Meningokokken der Serogruppe C geimpft. Sein Banknachbar in der Schule ist an einer Meningokokken Serogruppe C Meningitis erkrankt. Soll mein Kind eine Chemoprophylaxe erhalten?
Ja. Eine Impfung schützt nicht sicher vor einer Besiedlung durch Meningokokken. Die Empfehlung der STIKO ergeht an entsprechend definierten Kontaktpersonen unabhängig vom Impfstatus. Die Empfehlung der STIKO kann auf diesen Seiten www.rki.de/impfempfehlungen nachgelesen werden.
Sollten enge Kontaktpersonen, die eine Chemoprophylaxe erhalten, auch zusätzlich geimpft werden, wenn sie die Kriterien zur Indikation einer Impfung erfüllen?
Ja. Die STIKO empfiehlt ausdrücklich die Impfung von noch ungeimpften Personen mit engem, haushaltsähnlichem Kontakt zu Patienten, die an einer impfpräventablen invasiven Meningokokken-Infektion erkrankt sind. Die Impfung sollte so bald wie möglich erfolgen und kann zusätzlich zu einer Chemoprophylaxe durchgeführt werden. Begründet wird die Maßnahme mit seltenen, teils Monate nach dem Indexfall auftretende Sekundärfälle [4].
Gilt die Empfehlung zur Impfung von ungeimpften Kontaktpersonen auch für invasive Infektionen durch Meningokokken der Serogruppe B? Sollte in diesen Fällen Bexsero® geimpft werden?
Ja. Die STIKO empfiehlt die postexpositionelle Impfung für enge Kontaktpersonen mit haushaltsähnlichen Kontakten, wenn diese ungeimpft sind. Dies gilt wegen der Schwere der Erkrankung auch für invasive Infektionen mit Meningokokken der Serogruppe B [5], auch wenn mindestens zwei Impfdosen benötigt werden und die Anzahl der zu Impfenden für einen potenziell verhinderten Fall sehr hoch ist. Die Mehrheit der späten Sekundärfälle tritt bereits in den ersten 3 Monaten nach der Krankheit des Indexfalls auf. Entscheidend für einen frühzeitigen Schutz ist daher eine schnelle Serogruppenbestimmung und zeitnahe Impfung.
Gilt die Impfempfehlung auch für bereits geimpfte Kinder? Oder ist vielmehr davon auszugehen, dass der eventuelle Kontakt mit Meningokokken als Booster wirkt und dadurch eine Auffrischimpfung nicht notwendig ist?
Laut STIKO soll die Empfehlung seltene Sekundärfälle verhindern, die Monate nach dem Ereignis einer invasiven Meningokokken-Erkrankung auftreten können. Sie hilft zudem Impflücken zu schließen. Derzeit ist davon auszugehen, dass MenC-Impftiter nach Impfung mit einem Konjugatimpfstoff insbesondere bei jungen Kindern schnell abfallen. Empfehlungen zur Auffrischimpfung gibt es in Deutschland allerdings noch nicht.
Ich habe engen Kontakt zu einem Patienten gehabt, der an einer invasiven Meningokokken-Infektion erkrankt ist. Daraufhin habe ich eine Chemoprophylaxe nach STIKO-Empfehlung durchgeführt. Kann ich nun eine Ansteckung meines Kindes mit Sicherheit ausschließen?
Eine Eradikation durch Antibiotika ist nur in 90% wirksam. Grundlagen dieser Daten sind Untersuchungen an bereits besiedelten Probanden [4]. Eine genaue Bezifferung der Prävention der Besiedelung gibt es nicht. Es ist davon auszugehen, dass das Risiko der Neugeborenen verschwindend gering ist, da Berichte über Ausbrüche von Infektketten fehlen und sich auf Stämme mit Resistenzen gegen das zur Prophylaxe eingesetzte Mittel beschränken. Daher sind nach der bestehenden Datenlage keine weiteren Schutzmaßnahmen sinnvoll.
Wie sollte das Gesundheitsamt mit engen Kontaktpersonen von an einer Meningokokken-Infektion Erkrankten umgehen, die eine Gemeinschaftseinrichtung besuchen und nicht bereit sind, als enge Kontaktpersonen eine Postexpositions-Prophylaxe anzuwenden?
Als enge Kontaktperson ist nach IfSG in diesem Kontext eine Person anzusehen, die im gleichen Haushalt lebt. Nach §34(3) sind diese Personen von der Gemeinschaftsunterkunft auszuschließen, wenn ein Risiko einer Meningokokkeninfektion für die mitbetreuten Personen befürchtet werden muss.
Wird eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) vorgenommen, können die Kontaktpersonen nach 24h wieder die Gemeinschaftseinrichtung aufsuchen. Wird die PEP verweigert, muss die Person als potentieller Überträger des invasiven Meningokokken-Stamms gelten. Dies gilt unabhängig vom Impfstatus, da eine Impfung keinen absoluten Schutz vor dem Meningokokken-Trägertum garantiert. Ein Übertragungsrisiko für Meningokokken besteht durch Kontakt mit pharyngealen Sekreten, z.B. bei face-to-face-Kontakt mit lebhafter Unterhaltung oder durch Anhusten. Da derartige Kontakte bei Kindern und Jugendlichen wohl praktisch nie ausgeschlossen werden können und eine Postexpositionsprophylaxe bis zu 10 Tagen nach dem Kontakt empfohlen wird, ist aus pragmatischer Sicht ein Verbot des Aufenthalts in einer Gemeinschaftsunterkunft für 10 Tage sinnvoll. Selbstverständlich kann das Trägertum pathogener Meningokokkenstämme wesentlich länger andauern. Da Sekundärfälle in Gemeinschaftseinrichtungen in Deutschland jedoch sehr selten sind, kann diese Überlegung nicht die Wiederzulassung steuern. Mikrobiologische Untersuchungen zur Klärung des Trägerstatus sind abzulehnen, da eine Typisierung zum Vergleich mit dem Indexfall notwendig wäre.
In der Verwandtschaft ist es seit Jahrzehnten üblich, dass alle Neugeborenen in ein und derselben Wiege die ersten Monate ihres Lebens verbringen. Vor einem halben Jahr ist die vier Monate alte Tochter einer Cousine an Meningitis gestorben. Auch Sie hat in der Wiege gelegen, die nun eigentlich wieder von uns benutzt werden sollte. Müssen wir Angst haben, dass wir unser Kind einer Gefahr aussetzen, oder kann die Wiege mit Matratze nach einem halben Jahr ohne Sorgen als Schlafstätte für ein Neugeborenes dienen?
Die in Deutschland häufigsten bakteriellen Meningitiserreger (Meningokokken und Pneumokokken) überleben auf unbelebten Oberflächen außerhalb des Körpers meist nur für wenige Stunden und sterben spätestens innerhalb von Tagen ab [6]. Es ist sehr unwahrscheinlich, dass sich Ihr Kind durch Schlafen auf einer Matratze, welche ein halbes Jahr nicht benutzt wurde, mit bakteriellen Meningitiserregern ansteckt.
III. Prophylaxemaßnahmen bei gefährdeten Berufen
Welche Distanzierungs- oder Schutzmaßnahmen zur Vermeidung einer Meningokokken-Infektion sind für medizinisches Personal sinnvoll?
Die Ansteckung mit Meningokokken ist in Labor [7] und Klinik [8] ein sehr seltenes Ereignis. Sie ist durch folgende Maßnahmen verhinderbar:
Im Labor empfiehlt es sich, sämtliche Materialien, welche Meningokokken enthalten können (z.B. Atemwegsmaterial, Blut, Liquor), unter einer Sicherheitswerkbank der Klasse II anzulegen; darüber hinaus sind sämtliche Tests an verdächtigen Kulturen/Kolonien unter der Werkbank durchzuführen. Praktisch alle bisher dokumentierten Erkrankungsfälle konnten auf das Nichteinhalten dieser Maßnahme oder auf fehlerhafte Werkbänke zurückgeführt werden [7].
In der Klinik ist bei Kontakt mit einem Patienten mit V.a. Meningokokkeninfektion das Tragen eines Mundschutzes (OP-Maske) und, bei Tätigkeiten, die Aerosole provozieren, zusätzlich das Tragen einer Vollsicht-Schutzbrille empfehlenswert. Diese Maßnahmen sind nur für die ersten 24h nach Beginn einer systemischen Antibiose erforderlich, da nach dieser Zeit eine ausreichende Unterdrückung der pharyngealen Besiedelung zu erwarten ist.
In unserem mikrobiologischen Labor untersuchten Nasen- und Rachenabstrichen haben wir als Zufallsbefund (ohne entsprechende klinische Fragestellung) Meningokokken nachgewiesen. Sollten die an der Materialverarbeitung beteiligten Mitarbeiter eine postexpositionelle Prophylaxe erhalten?
Die Infektion durch Neisseria meningitidis kann wirkungsvoll durch die Arbeit unter Sicherheitswerkbänken der Klasse II verhindert werden. Materialien wie Blut, Liquor oder Atemwegsmaterial (welche potentiell Meningokokken, aber auch andere aerogen übertragbare Erreger enthalten können) grundsätzlich unter der Sicherheitswerkbank angelegt. Beim Ablesen der Kulturen sollten die Mitarbeiter auf die Möglichkeit von Neisseria meningitidis aus obigen Materialien hingewiesen werden. Bei Verdacht (wenn morphologisch Meningokokken wahrscheinlich sind) sollen alle folgende Arbeitsschritte (wie z.B. Testung auf Oxidase, das Beimpfen von biochemischen Differenzierungskarten) unter der Sicherheitswerkbank durchgeführt werden.
Das Öffnen von Nähragarplatten zur Ansicht ohne Manipulation der Kolonien bei üblichem Abstand (ca. 50 cm) ist mit einem sehr geringen Risiko verbunden. Riechen an Kulturen ist abzulehnen.
An eine Chemoprophylaxe soll gedacht werden, wenn ein Mitarbeiter sich außerhalb der Sicherheitswerkbank einem möglichen Aerosol ausgesetzt hat. Die Herstellung einer Bakteriensuspension zur phänotypischen Differenzierung oder für das Antibiogramm ist ein klassisches Beispiel. Neben der Prophylaxe soll in diesem Fall auch über die Natur der Meningokokken-Erkrankung informiert werden. Wichtig ist hervorzuheben, dass im Krankheitsfall schnell ärztliche Hilfe aufgesucht wird. Das diagnostische Labor sollte einen Verfahrensstandard (z.B. SOP) vorhalten, in der alle notwendigen Maßnahmen einschließlich der Dokumentation festgelegt sind.
Wann sollte medizinisches Personal eine Chemoprophylaxe erhalten?
Bei der Betreuung von Patienten mit V.a. invasiver Meningokokken-Erkrankung muss das Personal neben der konsequenten Beachtung der Basishygiene www.lgl.bayern.de/merkblatt_basishygienemassnahmen einen Mund-Nasen-Schutz zur Vermeidung von Tröpfcheninfektionen tragen.
Für die Auswahl der Prophylaxe-Empfänger nach beruflicher Exposition in Gesundheitsberufen gibt es zurzeit keine detaillierte deutschsprachige Richtlinie. Die Laborbestätigung kommt für die Indikationsstellung einer Prophylaxe in vielen Fällen zu spät. Die Indikation soll und muss daher häufig vor dem Vorliegen der Laborbestätigung gestellt werden. Man könnte sich hierzu nach folgender Entscheidungshilfe orientieren:
Eine Prophylaxe sollte gegeben werden, wenn
• die invasive Meningokokken-Erkrankung (IMD) an erster Stelle der Differentialdiagnose steht (Anm. IMD befällt vorzugsweise zuvor gesunde Personen unter 30 Jahren)
• UND eine i. v. Therapie mit Cephalosporinen der 3. Generation noch nicht oder vor weniger als 24 Stunden begonnen wurde
• UND eine temporäre Exposition gegenüber großtropfigem Aerosol aus dem oberen Respirationstrakt des Patienten stattfand; diese umfasst beispielsweise
- Intubation oder Manipulation der Atemwege ohne Mund-Nasen-Schutz
- ODER Ophthalmoskopie ohne Mund-Nasen-Schutz
- ODER anderweitige Exposition gegenüber großtropfigem Aerosol ohne Mund-Nasen-Schutz (z.B. direktes Angehustetwerden)
- ODER Aufenthalt in beengten Verhältnissen (z.B. Krankenwagen oder Helikopter) innerhalb von 1m Abstand vom Kopf des Patienten ohne Mund-Nasen-Schutz für eine Zeitdauer von über 30 Minuten
- ODER Feststellung des Mitarbeiters, dass er im Gesicht von Tröpfchen getroffen wurde.
Literatur siehe [3, 8-11].
Abzulehnen ist die nicht wenig verbreitete Praxis, Personal der gesamten Station (einschließlich rein administrativ tätiger Mitarbeiter) mit Antibiotika zu versorgen. Das Gesundheitsamt sollte einbezogen werden.
Ein Krankenpfleger / Arzt betreute am Vortag einen Patienten, von dem heute eine invasive Meningokokken-Erkrankung nachgewiesen wurde. Welche Prophylaxemaßnahmen sind indiziert?
Wenn der Betreuer durch eine Atemschutzmaske geschützt war, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Sind die Kriterien zur Indikation einer postexpositionellen Prophylaxe erfüllt, sollte andernfalls eine entsprechende Chemoprophylaxe eingenommen werden. Ein Dienstverbot ist nicht notwendig, da nach Kontakt nicht von Infektiosität auszugehen ist und keine Regelung im IfSG besteht.
Sollte medizinisches Personal generell gegen Meningokokken geimpft werden?
Eine generelle Empfehlung zur Impfung von medizinischem Personal gegen Meningokokken gibt es nicht. Es sollen lediglich Personen geimpft werden, die aufgrund ihrer Tätigkeit einem besonderen Erkrankungsrisiko ausgesetzt sind. Dies gilt insbesondere für Laborpersonal bei Arbeiten, bei denen meningokokkenhaltige Aerosole entstehen können. Die sehr geringe Inzidenz der Meningokokkeninfektion in Deutschland (0,41/100‘000 Einwohner im Jahr 2016 [survstat@RKI www3.rki.de/SurvStat, Abfrage vom 14.07.2017]) macht es sehr unwahrscheinlich, dass Mitarbeiter im Rettungsdienst, in der ambulanten oder stationären Versorgung mit Patienten mit invasiver Meningokokken-Erkrankung in Kontakt kommen. Selbst Kinderkliniken mit intensivmedizinischem Schwerpunkt müssten derzeit sehr viele Mitarbeiter impfen, die keinen Kontakt mit Risikopatienten haben werden.
Sollte medizinisches Personal, das auf dem Gebiet der Neurologie tätig ist, gegen Meningokokken geimpft werden?
Nein. Die STIKO empfiehlt die Impfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff und einem Impfstoff gegen Serogruppe B Meningokokken für "gefährdetes Laborpersonal". Wir verstehen unter "gefährdetem Laborpersonal" in erster Linie Personen, die regelmäßig (mindestens monatlich) mit Meningokokken in Kontakt kommen. Klinisches Personal wird von der STIKO nicht ausdrücklich in die Impfempfehlung eingeschlossen; das Risiko für eine Zweiterkrankung ist gering und kann verhindert werden durch das Tragen eines Mundschutzes (OP-Maske) und zusätzlich einer Vollsicht-Schutzbrille bei Tätigkeiten, die Aerosole provozieren. Wichtig an dieser Stelle ist die Kommunikation der obigen Maßnahmen an ärztliches und pflegerisches Personal, damit an ihre Einhaltung gedacht wird, bevor mögliche Aerosole freigesetzt werden (wie z.B. vor Intubation, Absaugung der Atemwege). Viele ärztliche Tätigkeiten wie Anamneseerhebung, Untersuchung, Blutabnahme, Liquorgewinnung usw. sind in der Regel mit sehr geringem (bzw. keinem) Übertragungsrisiko verbunden.
IV. Impfung
Gegen welche Meningokokken-Stämme kann geimpft werden?
Krankmachende Meningokokken besitzen eine Kapsel, die sie vor widrigen Umwelteinflüssen schützt. Unterschiedliche Meningokokken-Stämme können anhand ihrer Kapselstruktur in sog. Serogruppen unterteilt werden. Die häufigsten Serogruppen in Deutschland sind B, C, W und Y. In Afrika ist auch Serogruppe A besonders verbreitet. Grundsätzlich kann gegen jede einzelne dieser genannten Serogruppen geimpft werden. Die Impfungen sind aber nicht alle gleichwertig und werden von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut nicht gleichermaßen empfohlen. So ist bei der Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B (Abk.: MenB) zu beachten, dass nicht alle Stämme, die zu dieser Serogruppe gehören, durch die Immunisierung erfasst werden [12]. Als Standardimpfung ist in Deutschland zurzeit nur eine Impfung ausdrücklich gegen MenC empfohlen. Bei einer Impfentscheidung sollten die Empfehlungen der STIKO beachtet werden. Sie können unter www.rki.de/Impfempfehlungen nachgelesen werden.
Wer sollte eine Impfung gegen Meningokokken erhalten?
Die aktuelle Impfempfehlung www.rki.de/Impfempfehlungen der STIKO kann auf den Internetseiten des RKI abgerufen werden.
Wer sollte eine MenB-Impfung (z.B. Bexsero®, Trumenba®) erhalten?
Laut aktueller STIKO-Empfehlung kommen für die MenB-Impfung folgende Personen in Frage:
Gesundheitlich gefährdete Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz bzw. -suppression mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, insbesondere
- Komplement-/Properdindefekte,
- Eculizumab-Therapie (monoklonaler Antikörper gegen die terminale Komplementkomponente C5)
- Hypogammaglobulinämie,
- funktioneller oder anatomischer Asplenie.
Personen mit Haushaltskontakt oder engem, haushaltsähnlichem Kontakt zu einem Patienten mit einer invasiven MenB-Infektion (postexpositionelle Impfung).
Gefährdetes Laborpersonal (bei Arbeiten mit dem Risiko eines N. meningitidis-haltigen Aerosols) [5].
Schüler/Studenten vor Langzeitaufenthalten in Ländern mit empfohlener allgemeiner Impfung für Jugendliche oder selektiver Impfung für Schüler/Studenten. (Entsprechend den Empfehlungen der Zielländer.)
Wie lange sollte vor Beginn einer Eculizumab-Therapie geimpft werden?
Der Hersteller Alexion, welcher Eculizumab unter dem Markennamen Soliris® vertreibt, gibt hierzu an:
"Zur Verringerung des Infektionsrisikos müssen alle Patienten mindestens 2 Wochen vor der Verabreichung von Soliris geimpft werden, es sei denn, das Risiko, das mit einer Verzögerung der Soliris-Therapie verbunden wäre, wiegt schwerer als die Risiken einer Meningokokkeninfektion. Patienten, die eine Behandlung mit Soliris früher als 2 Wochen nach einer Meningokokkenimpfung beginnen, müssen bis 2 Wochen nach der Impfung eine geeignete Antibiotikaprophylaxe erhalten."
Bexsero® und Trumenba® werden nicht als Standardimpfung für alle Kinder empfohlen. Soll ich mein Kind trotzdem impfen lassen?
Die Entscheidung über eine Impfung sollten Eltern und Kinderärzte nach sorgfältiger Abwägung individuell treffen. Eine allgemeine Impfempfehlung existiert nicht, da die STIKO für diese derzeit in Deutschland nach intensiver Prüfung der Datenlage keine ausreichende Grundlage sieht.
Werden mit Bexsero® alle MenB-Stämme zuverlässig erfasst?
Seit Dezember 2013 ist zu den bisher erhältlichen Impfstoffen gegen die Serogruppen A, C, W, und Y auch der Impfstoff Bexsero® gegen MenB zugelassen. Anders als die übrigen Impfstoffe beruht die Wirkweise der MenB-Impfung nicht auf einer Immunisierung gegen die Kapsel der Meningokokken, sondern basiert auf Oberflächenproteinen von Meningokokken. Die im Impfstoff enthaltene Proteinmischung findet sich nicht bei allen MenB-Stämmen gleichermaßen. Daher schützt die Impfung nicht gegen Meningokokken, bei denen die relevanten Proteine fehlen. Insgesamt fand sich in nur 82% der in 2007-2008 in Deutschland zirkulierenden Stämme mindestens eines der Impfantigene [12].
Wie gut ist die Immunisierung bei der Impfung mit Bexsero®?
In Untersuchungen haben 79 – 100 % aller Säuglinge einen Monat nach Verabreichung von 3 Impfstoffdosen Monaten schützende Antikörper gegen die jeweiligen Impfkomponenten gebildet. Hierbei war auch der Zeitpunkt der Impfgaben wichtig: Die Immunisierung war effektiver bei Gabe der Impfdosen im Alter von 2, 4 und 6 Monaten. Die Gabe bei 2, 3 und 4 Monaten war weniger wirksam [13, 14].
Bei Jugendlichen wurden zu 100 % schützende Antikörper nach Gabe von 2 Impfstoffdosen erreicht [15]. Untersuchungen zu Erwachsenen im Alter von über 50 Jahren und zu Personen mit Immundefekten liegen nicht vor [5].
Wie gut ist die Impfung mit Bexsero® verträglich?
Die Datenlage ist nicht ausreichend, um die Verträglichkeit der Impfung mit Bexsero® abschließend zu bewerten [5]. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass Säuglinge ein erhöhtes Risiko für schwere lokale Reaktionen zeigen. Vermehrt fieberhafte Reaktionen traten auf, wenn Bexsero® zusammen mit anderen Standardimpfungen verabreicht wurde. In den Zulassungsstudien traten bei Säuglingen 3 Fälle von bestätigtem Kawasaki-Syndrom mit möglichem oder wahrscheinlichem Zusammenhang nach der Bexsero®-Impfung auf. An weiteren schweren Ereignissen in zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung wurden in Einzelfällen beschrieben: schweres Fieber, Krampfanfälle, aseptische Meningitis, retinale Dystrophie, Synovitis der Hüfte, vorübergehender Hörverlust, transienter Atemstillstand, Blindheit in Verbindung mit Mikrozephalie.
Bei Jugendlichen und Erwachsenen traten schwere lokale Schmerzen und Kopfweh auf; bei Jugendlichen zudem auch vermehrt Fieber. Es wurden 2 Fälle von juveniler Arthritis mit möglichem oder wahrscheinlichem Zusammenhang mit der Bexsero®-Impfung registriert. An weiteren schweren Ereignissen in zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung wurden in Einzelfällen beschrieben: Atemnot, Tremor der Hand, Thyreoiditis.
Ist nach einer durchgemachten Meningokokken-Erkrankung von einer natürlichen Immunisierung auszugehen?
Ja. Allerdings ist die aufgebaute Immunität Serogruppen- oder Serotyp-spezifisch. Ein genereller Schutz gegen Meningokokken-Erkrankungen entsteht nicht. Zudem ist die Immunität nicht zuverlässig. In England und Wales besteht sogar die Empfehlung, nach durchgemachter Erkrankung an Meningokokken der Serogruppe C eine zusätzliche Impfung dagegen nachzuholen (www.gov.uk).
Sollte ein Patient nach einer durchgemachten Meningokokken-Erkrankung geimpft werden?
Die STIKO gibt keine Empfehlung zur Impfung von Erkrankten einer Meningokokken-Infektion. Auch von Seiten der ECDC gibt es zu dem Thema keine Hinweise. In den aktuellen britischen Leitlinien von Public Health England (www.gov.uk) wird empfohlen, dass ungeimpfte Index-Patienten in jedem Fall altersentsprechend die Meningokokken-Impfung gemäß der allgemeinen Impfempfehlung erhalten sollten unabhängig von der Erkrankungs-Serogruppe. Bereits geimpfte Indexpatienten benötigen keine Auffrischung. Ungeimpfte Index-Patienten mit Asplenie oder bekannten Immundefekten sollten eine Impfung mit MenACWY und MenB erhalten. Diese Empfehlung zielt darauf ab, dass die Erkrankten durch eine nachgeholte Impfung denselben Impfschutz nach allgemeiner Empfehlung erhalten wie ihre Alters- und Risikogruppe.
Am NRZMHi untersuchen wir derzeit das Auftreten von Zweiterkrankungen bei invasiven Meningokokken-Infektionen. Unsere unveröffentlichten internen Daten von 2002 bis 2018 weisen darauf hin, dass Patienten, die eine invasive Meningokokken-Infektion erleiden, gegenüber der Normalbevölkerung ein ca. 50-faches Risiko haben, erneut zu erkranken. Wir vermuten, dass invasiven Meningokokken-Infektionen häufig ein unerkannter Immundefekt zugrunde liegt, der die Betroffenen anfälliger auch für Reinfektionen macht. Es ist daher nicht verwunderlich, dass untypische Serogruppen bei den wiederholten Infektionen dominieren. Aufgrund dieser Daten erscheint es uns sinnvoll, bei allen Index-Patienten eine Impfung gegen MenACWY und MenB und ggf. auch von einem Screening auf mögliche Immundefekte durchzuführen. Bitte beachten Sie, dass diese Betrachtungsweise derzeit nicht durch Empfehlungen gedeckt ist.
Mein jugendliches Kind soll für einen einjährigen Schulaufenthalt ins Ausland gehen. Wo kann ich nachlesen, für welche Länder eine Meningokokken-Impfung empfohlen ist?
Die STIKO rät, die Meningokokkenimpfungen entsprechend der jeweiligen Impfempfehlung der Zielländer durchzuführen. Vor Reisen in exotische Länder sollte eine reisemedizinische Beratung bei einem entsprechend fortgebildeten Arzt oder einer tropenmedizinischen Einrichtung in Anspruch genommen werden. Geeignete Beratungsstellen und Länderinformationen können im Internet auf der Seite des Forums für Reise und Medizin (www.frm-web.de) abgerufen werden.
Aktuelle Sicherheitshinweise und medizinische Empfehlungen können für einzelne Länder auf der Homepage des Auswärtigen Amtes www.auswaertiges-amt.de eingesehen werden.
Allgemeine Informationen zu Reise und Gesundheit, insbesondere auch zu Meningokokken, finden sich in englischer Sprache auf den Internetseiten der WHO (www.who.int).
Aktuelle Meldungen in Englischer Sprache zu Krankheitsausbrüchen bietet die Promedmail.org .
Mein Kind wurde vor mehreren Jahren gegen Meningokokken-Erkrankungen geimpft. Wie kann ich feststellen, ob noch eine ausreichende Immunität vorliegt?
Eine Untersuchung auf Antikörper mit abtötender Wirkung gegen Meningokokken kann am NRZMHi vermittels eines sog. Serum Bakterizidie Assay (SBA) durchgeführt werden. Anders als die meisten Leistungsangebote ist diese Untersuchung leider kostenpflichtig. Sie ist zudem in erster Linie zur Überprüfung des Impferfolgs bei Geimpften mit Immundefekt indiziert, auch wenn eine abnehmende Immunität nach erfolgreicher Impfung, v.a. bei Kleinkindern gezeigt wurde [16]. Weitere Informationen zum SBA finden Sie hier Leistungen NRZMHi
Ist es sinnvoll, jenseits des 24. Lebensmonats bis zu 18.Lebensjahr anstelle von Konjugatimpfstoff gegen Meningokokken C auch den Polysaccharidimpfstoff Meningokokken A und C zu verwenden?
Zwei Gründe sprechen für die Wahl eines Konjugatimpfstoffes:
1. Durch die Gabe von Konjugatimpfstoffen kommt es zu einer besseren Ausbildung eines immunologischen Gedächtnisses als bei reinen Polysaccharidimpfstoffen [17]. Das sogenannte Priming sollte daher mit einem konjugierten Impfstoff erfolgen [18]. Es ist denkbar, das Boostern (Auffrischimpfung) mit unkonjugiertem Polysaccharidimpfstoff durchzuführen.
2. Bei reinen Polysaccharidimpfungen kann es sogar zur Ausbildung einer sog. Hyporesponsivität kommen. Hier kommt es nach Folgeimpfungen zu einer schlechteren Immunantwort als bei der ersten Impfung. Dies wurde für die Serogruppen A und C beschrieben (15-17).
V. Diagnose, Therapie und Epidemiologie
Welche Krankheitsbilder außer Meningitis können noch durch Meningokokken hervorgerufen werden?
Meningokokken können neben der am häufigsten vorkommenden Meningitis und Sepsis Entzündungen der Augen (Konjunktivitis), des Mittelohrs (Otitis media), aber auch Lungenentzündungen (Pneumonie) verursachen.
In seltenen Fällen können Meningokokken die Ursache von invasiven Erkrankungen wie Endokarditis, Perikarditis oder Arthritis sein. Ein urogenitaler Nachweis von Meningokokken ist möglich und kann zu aszendierenden Infektionen führen. Die sehr seltene chronische Meningokokkämie führt zu unspezifischen immunologischen Manifestationen. Hierbei auftretende Symptome wie rezidivierendes Fieber und Arthralgien können mit einer rheumatischen Erkrankung verwechselt werden. Am NRZMHi wurden Meningokokken auch schon aus Eitermaterial der weiblichen unteren Bauchhöhle isoliert.
Wie häufig sind Meningokokken gegen Antibiotika resistent?
Resistenzentwicklung gegen Antibiotika spielt bei Meningokokken eine nur untergeordnete Rolle. In Deutschland ist am ehesten eine verminderte Empfindlichkeit gegen Penicillin zu beobachten, weniger als ein Fünftel aller untersuchten Isolate ist intermediär sensibel gegen Penicillin (Anteil der invasiven Isolate 2002-2012: 14,6%). Resistenzen gegen Ciprofloxacin sind ausgesprochen selten, eine verminderte Empfindlichkeit gegen Rifampicin ist eine Rarität. Seit 2008 wird am NRZMHi die Empfindlichkeit gegen Cefotaxim untersucht. Es wurde keine Resistenz gefunden.
Bei einem beschwerdefreien Patienten wurden Meningokokken aus einem Rachenabstrich nachgewiesen. Ist eine antibiotische Therapie notwendig?
Das asymptomatische Trägertum ist bei Meningokokken mit 3-20 % der normalen Bevölkerung relativ hoch [2]. Eine reine Besiedlung durch Meningokokken v.a. des Rachens und der Atemwege ohne begleitende Beschwerden ist nicht behandlungsbedürftig und zieht auch keine prophylaktischen Maßnahmen bei Kontaktpersonen nach sich. Eine über die Serogruppe hinausgehende Typisierung ist nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien sinnvoll und wird am NRZMHi nicht routinemäßig durchgeführt.
Ein erwachsener Patient entwickelt nach Mittelohrentzündung Zeichen einer Meningitis. Ist eine Meningokokken-Infektion wahrscheinlich?
Bei erwachsenen Patienten ist als Ursache einer Mittelohrentzündung mit nachfolgender Meningitis eine Infektion durch Pneumokokken häufiger. Diagnostik und Therapie der Erkrankung sollten also v.a. diesen Erreger berücksichtigen. Eine Infektion durch Meningokokken kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen einer gesicherten Diagnose sollte die Therapie daher auch Meningokokken einschließen.
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit in Deutschland, dass ein asymptomatischer Trägerstatus in eine invasive Erkrankung übergeht?
Die Untersuchung der Invasionsrate ist nicht möglich, da sehr große Kohorten von Trägern in longitudinalen Studien verfolgt werden müssten. Bei einer Trägerstudie aus England, bei welcher 2453 Studenten abgestrichen wurden, trat z.B. nur 1 Erkrankung auf [19]. In einer Kohorte von 492 Soldaten wurden 5 bestätigte Serogruppe C Fälle beschrieben [20]. Hier wurde allerdings ein großer Ausbruch beim Militär untersucht.
Das Risiko für eine Invasion ist angesichts des geringen Verhältnisses von Erkrankungsrate zu Trägerrate sehr klein. Wenn man vereinfacht annimmt, dass ca. 400 Personen im Jahr eine invasive Erkrankung erleiden, jedoch ca. 16 Millionen jährlich in Deutschland Meningokokken neu erwerben (unter der Annahme einer Punktprävalenz für Trägertum von 10% und einer Dauer des Trägertums von 6 Monaten), könnte man davon ausgehen, dass nur jede hundertste bis tausendste Übertragung zu einer invasiven Infektion führt. Diese Wahrscheinlichkeit wird höher sein bei sogenannten hyperinvasiven Linien [21], besonders ST-11 Komplex, die meist Serogruppe C sind, und sehr viel niedriger bei unbekapselten, klassischen Trägerstämmen.
Bei einem Patienten / einer Patientin sind Meningokokken im Rektal-, Urethral- bzw. Vaginalabstrich nachgewiesen worden. Sollte eine Behandlung erfolgen und wenn ja, welche?
In der S2K-Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe“ (2019) wird für die Behandlung einer unkomplizierten Gonorrhö bei Azithromycin-Sensibilität ein Therapieregime mit einer Einmaldosis Azithromycin 2 g p.o. empfohlen. Diese Therapie sollte auch beim Nachweis von Meningokokken im Urogenitaltrakt eingesetzt werden, da bei Meningokokken von einer Azithromycin-Sensibilität ausgegangen werden kann [22].
VI. Meldepflicht
Wann muss ein Nachweis von Meningokokken gemeldet werden?
In Deutschland regelt das Infektionsschutzgesetz (IfSG) die Meldepflicht invasiver Infektionskrankheiten. Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis, sowie gemäß § 7 IfSG der direkte Nachweis von Neisseria meningitidis, aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten namentlich gemeldet, soweit er auf eine akute Infektion hinweist. Ein Nachweis von Meningokokken aus dem Rachen ist nicht meldepflichtig.
Wer muss den Nachweis von Meningokokken melden?
Die Meldung erfolgt bei klinischem Verdacht, Erkrankung und Tod an Meningokokken-Meningitis oder Sepsis gemäß § 6 IfSG durch die behandelnden Ärzte. Bei Labornachweis von N. meningitidis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, erfolgt zudem eine Meldung durch das diagnostizierende Labor nach § 7 IfSG.
Wie werden die Datensätze des NRZMHi und der gesetzlichen Meldepflicht nach IfSG zusammengeführt?
Das NRZMHi übermittelt seine Befunde an die zuständigen Gesundheitsämter. Dies erhöht die Konsistenz und Vollständigkeit der Serogruppendaten.
Das NRZMHi übermittelt seine Daten anonymisiert vierteljährlich an die Landesgesundheitsbehörden.
Jährlich wird der Datensatz des NRZMHi dem RKI zum Abgleich mit den Meldedaten zugestellt. Hierdurch können Datenfehler ausgeräumt werden und dem RKI die Feintypisierungsdaten bereitgestellt, die später vom RKI an das ECDC übermittelt werden müssen.
Welchen Anteil der gemeldeten Meningokokken-Fälle bearbeitet das NRZMHi?
Im Rahmen einer Capture-Recapture-Analyse wurde 2003 festgestellt, dass nur ca. 65% der gemeldeten Fälle am NRZMHi bearbeitet werden [23]. Diese unbefriedigende Rate wurde u.a. durch die direkte Sendung von Befunden an die Gesundheitsämter zu verbessern gesucht. Seit mehreren Jahren liegt die Einsendequote mittlerweile immer zwischen 80-90%. Diese Rate ist so gut, dass von einem repräsentativen Datensatz ausgegangen werden kann. Leichte geographische Unterschiede in den Einsendequoten sind allerdings nach wie vor zu verzeichnen.
Zitierte Literatur
1. Christensen, H., et al., Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2010. 10(12): p. 853-61.
2. Claus, H., et al., Genetic analysis of meningococci carried by children and young adults. J Infect Dis, 2005. 191(8): p. 1263-71.
3. Zangwill, K.M., et al., School-based clusters of meningococcal disease in the United States. Descriptive epidemiology and a case-control analysis. JAMA, 1997. 277(5): p. 389-95.
4. Zalmanovici Trestioreanu, A., et al., Antibiotics for preventing meningococcal infections. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 10: p. CD004785.
5. Hellenbrand, W., et al., Background Paper for the update of meningococcal vaccination recommendations in Germany: use of the serogroup B vaccine in persons at increased risk for meningococcal disease. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2015. 58(11-12): p. 1314-43.
6. Swain, C.L. and D.R. Martin, Survival of meningococci outside of the host: implications for acquisition. Epidemiol Infect, 2007. 135(2): p. 315-20.
7. Sejvar, J.J., et al., Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. J Clin Microbiol, 2005. 43(9): p. 4811-4.
8. Gilmore, A., et al., Meningococcal disease in healthcare workers. Recommendation will cause unease among healthcare staff. BMJ, 2000. 320(7229): p. 247-8; author reply 248-9.
9. Brooks, R., et al., Increased case-fatality rate associated with outbreaks of Neisseria meningitidis infection, compared with sporadic meningococcal disease, in the United States, 1994-2002. Clin Infect Dis, 2006. 43(1): p. 49-54.
10. Elias, J., et al., Spatiotemporal analysis of invasive meningococcal disease, Germany. Emerg Infect Dis, 2006. 12(11): p. 1689-95.
11. Petsas, A., et al., A secondary case of meningococcal disease in an ambulance worker, Berkshire, November 2007. Euro Surveill, 2008. 13(4).
12. Vogel, U., et al., Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine (4CMenB) in Europe: a qualitative and quantitative assessment. Lancet Infect Dis, 2013. 13(5): p. 416-25.
13. Gossger, N., et al., Immunogenicity and tolerability of recombinant serogroup B meningococcal vaccine administered with or without routine infant vaccinations according to different immunization schedules: a randomized controlled trial. JAMA, 2012. 307(6): p. 573-82.
14. Vesikari, T., et al., Immunogenicity and safety of an investigational multicomponent, recombinant, meningococcal serogroup B vaccine (4CMenB) administered concomitantly with routine infant and child vaccinations: results of two randomised trials. Lancet, 2013. 381(9869): p. 825-35.
15. Santolaya, M.E., et al., Immunogenicity and tolerability of a multicomponent meningococcal serogroup B (4CMenB) vaccine in healthy adolescents in Chile: a phase 2b/3 randomised, observer-blind, placebo-controlled study. Lancet, 2012. 379(9816): p. 617-24.
16. Snape, M.D., et al., Lack of serum bactericidal activity in preschool children two years after a single dose of serogroup C meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J, 2005. 24(2): p. 128-31.
17. Snape, M.D. and A.J. Pollard, Meningococcal polysaccharide-protein conjugate vaccines. Lancet Infect Dis, 2005. 5(1): p. 21-30.
18. Jacobson, R.M., et al., Antibody persistence and response to a booster dose of a quadrivalent conjugate vaccine for meningococcal disease in adolescents. Pediatr Infect Dis J, 2013. 32(4): p. e170-7.
19. Ala'Aldeen, D.A., et al., Dynamics of meningococcal long-term carriage among university students and their implications for mass vaccination. J Clin Microbiol, 2000. 38(6): p. 2311-6.
20. Goldschneider, I., E.C. Gotschlich, and M.S. Artenstein, Human immunity to the meningococcus. I. The role of humoral antibodies. J Exp Med, 1969. 129(6): p. 1307-26.
21. Yazdankhah, S.P., et al., Distribution of serogroups and genotypes among disease-associated and carried isolates of Neisseria meningitidis from the Czech Republic, Greece, and Norway. J Clin Microbiol, 2004. 42(11): p. 5146-53.
22. Krone, M., et al., Susceptibility of invasive Neisseria meningitidis strains isolated in Germany to azithromycin, an alternative agent for post-exposure prophylaxis. J Antimicrob Chemother, 2020. 75(4): p. 984-7.
23. Schrauder, M.G., et al., Fetal adrenal haemorrhage--two-dimensional and three-dimensional imaging. Fetal Diagn Ther, 2008. 23(1): p. 72-5.
